Formularz laureata

Uprawniony numer losu

Imię

Nazwisko

Telefon

Adres e-mail

PESEL

lub data urodzenia i obywatelstwo w przypadku nieposiadania numeru PESEL

Data urodzenia

Obywatelstwo

Oświadczam, że jestem osobą pełnoletnią, mam ukończone 18 lat i zapoznałem/am się z treścią Regulaminu Loterii urządzanej pod nazwą „Wielka Loteria Motobandy” wraz z zawartą w nim klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych oraz wyrażam zgodę na wszystkie warunki w nim określone.

Oświadczam, że nie jestem właścicielem i pracownikiem Organizatora – Gratifica Sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi (94-234 Łódź) przy ul. Podchorążych 43, Fundatora Nagród - e-motomedia Sp. z o.o., właściciel i operator sklepu internetowego „Motobanda” https://motobanda.pl/sklep z siedzibą w Koziegłowach 62-028 przy ulicy Piłsudskiego 11/30 ani członkiem najbliższej rodziny wyżej wymienionych (pod pojęciem członków najbliższej rodziny rozumie się: wstępnych, zstępnych, małżonków oraz rodzeństwo).